盘锦市中医医院

医保专栏

参保政策

　　一、职工医保怎么参保？
　　有工作单位的，以单位形式参保，即：用人单位自用工之日起三十日内为其职工参保，由单位和职工共同缴纳；无工作单位的，可以选择以灵活就业人员形式参保，由个人缴纳。所需材料：
　　1. 单位职工
　　★ 有效身份证件复印件；
　　★《职工基本医疗保险参保登记表》（加盖单位公章）；
　　★ 办理机关事业单位新参保的，根据需要提供相关录用手续；
　　注：需进行新参保补收时，提供劳动合同或用工备案表等相关佐证材料。
　　2. 灵活就业人员
　　有效身份证件复印件；非本市户籍提供本市居住证。
　　二、城乡居民医保怎么参保？
　　1. 普通居民
　　没参加职工医保的我市城乡居民，可以登录“盘锦医保”微信公众号办理参保。缴费方式（按年缴纳）：个人缴费和政府补助相结合。所需材料：
　　★ 本市户籍：提供有效身份证件和户口本；新生儿凭出生医学证明和父母一方的本地户口证明。
　　★ 非本市户籍：持本市有效居住证，其中非本市户籍新生儿凭出生医学证明和父母一方本市有效居住证。
　　2. 在校学生
　　符合参加城乡居民医疗保险条件的在校学生。
　　所需材料：在校学生办理参保的，需学校提供学籍相关信息。
　　3. 救助对象
　　符合参加城乡居民医疗保险条件的我市救助对象或其认定部门向医疗保障经办机构申请办理城乡居民参保登记。
　　所需材料：需我市认定部门提供认定信息。

二医疗待遇

　　盘锦市内就医待遇

保险类别 定点医疗机构级别 起付标准
（元）		 支付比例 年度支付限额
（元）
在职 退休
职工 三级及以上 300 50% 55% 4000
二级 55% 60%
一级 60%
（签约家庭医生的在签约
机构提高 10 个百分点）		 65%
（签约家庭医生的在签约
机构提高 10 个百分点）
居民 一级及以下 50 55% 500

　　盘锦市门诊慢特病

类别 序号 病种名称 待遇时限 限额或定额
(月 / 季度 / 年)		 职工医保支付限额
（元）		 居民医保支付限额
（元）
门诊特病 1 结核病 (普通型) 12 个月 季限额 1450 1000
耐药性结核病 24 个月 年限额 统筹基金年度限额 统筹基金年度限额
2 丙型肝炎 (基因 1b 型) 3 个月 3 个月 6000 4600
丙型肝炎 (非基因 1b 型) 3 个月 3 个月 10000 8000
3 布鲁氏菌病 24 个月 季限额 - 1000
4 恶性肿瘤 (放化疗) 12 个月 年限额 统筹基金年度限额 统筹基金年度限额
恶性肿瘤 (辅助治疗) 5 年 季限额 800 600
恶性肿瘤 (内分泌治疗) 5 年 季限额 4000 3600
恶性肿瘤 (镇痛治疗) 24 个月 年限额 26000 22600
5 血友病轻型 5 年 年限额 28000 20000
血友病中型 5 年 年限额 64000 60000
血友病重型 长期 年限额 统筹基金年度限额 统筹基金年度限额
6 其他内分泌代谢疾病 (未成年人) 5 年 年限额 - 20000
7 儿童生长激素缺乏症 (未成年人) 5 年 季限额 - 6000
8 癫痫 (未成年人) 5 年 季限额 - 2200
9 透析 长期 年限额 统筹基金年度限额 统筹基金年度限额
10 子宫内膜异位症 5 年 年限额 7000 6000
11 器官移植抗排异治疗 长期 3 个月 认定第 1-3 个月合计 20000 元，
第 4 到 6 个月合计 16500 元，
自第 7 个月开始按照
13500 元 / 3 个月的标准支付		 认定第 1-3 个月合计 19000 元，
第 4 到 6 个月合计 15000 元，
自第 7 个月开始按照
12000 元 / 3 个月的标准支付
12 康复治疗 (未成年人) 5 年 年限额 - 统筹基金年度限额
门诊慢病 13 乙型肝炎 长期 季限额 1800 1600
14 艾滋病 长期 季限额 2400 2200
15 精神病 (普通型) 5 年 季限额 1000 600
严重精神障碍 5 年 季限额 1600 1200
16 术后抗栓治疗 12 个月 季限额 1000 600
17 心房颤动 长期 季限额 800 600
18 真性红细胞增多症 5 年 季限额 1000 600
19 骨髓增生异常综合症 5 年 季限额 1600 800
20 再生障碍性贫血 5 年 季限额 1600 600
21 银屑病 长期 季限额 1000 600
22.1 心肌梗死 (限搭桥) 长期 季限额 800 600
23.1 糖尿病 (限 1 型糖尿病) 长期 季限额 1000 600

　　住院待遇

基本医疗保险待遇标准 高额(大病)保险待遇标准
类别 医院级别 起付线 封顶线 报销比例 封顶线 报销比例 大额（病）支付范围
在职 退休
职工医保 一级 300 元 11.2 万元 89% 94% 45 万元 90% 超过基本医疗保险统筹基金
最高支付限额（封顶线）
以上的合规费用
进入大病保险支付范围
二级 500 元 87% 92%
三级 700 元 85% 90%
三级特等 800 元 85% 90%
居民医保 乡镇 200 元 8 万元 85% 40 万
（连续缴费
最高可达
48 万）		 0-5 万元
(含 5 万) 60%；
5-10 万元
(含 10 万) 65%；
10 万元以上 70%		 超过基本医疗保险统筹基金
最高支付限额 (封顶线)
以上以及符合基本医疗保险统筹基金
支付范围的个人负担的医疗费用，
超出大病保险起付标准 2.2 万元以上
部分的合规费用进入大病保险支付范围
一级 200 元 0-2000 元 5%；
2000 元以上 85%
二级 400 元 0-4000 元 70%；
4000 元以上 80%
三级 600 元 65%
三甲 800 元 0-6000 元 60%；
6000 元以上 70%
三级特等 1200 元 0-6000 元 60%；
6000 元以上 70%

　　异地就医如何备案

　　1. 转诊、转院住院备案

　　参保人因病需要转往市外就医的，需由本市三级或专科具有转诊、转院资格的定点医院办理转院手续，符合转外条件的由院方开具《辽宁省城镇基本医疗保险转诊转院备案表》、系统自动上传备案。备案有效期为6个月。

　　2. 自行异地就医

　　非急诊且未转诊的参保人员在异地联网的定点医疗机构临时外出就医住院时，无需办理备案，即时享受自动备案和直接结算服务。

　　3. 异地急诊急救

　　参保人员因急危重病急诊抢救的，经异地联网定点医疗机构认定符合急诊抢救条件并上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，视同异地急诊抢救备案，允许参保人员按参保地相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用；经定点医疗机构认定不符合急诊抢救条件的，按非急诊且未转诊临时外出就医人员自动备案并直接结算。

　　4. 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员就医备案

　　(1) 办理异地安置退休人员需提供：身份证，“户口簿首 页”和本人“常住人口登记卡”。

　　(2) 办理异地长期居住人员需提供：

　　① 职工医保退休人员或达到60周岁的居民医保参保人员在异地定居的，需提供身份证，异地长期居住证明（房屋所有证明或居住证或居住地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”任选其一）;

　　② 未成年居民医保参保人员随监护人长期异地居住的，需提供身份证，监护人身份证、监护关系声明、监护人在当地参加职工医保或已办理常驻异地工作人员异地就医备案。

　　(3) 办理常驻异地工作人员需提供：

　　① 确因工作需要由用人单位派驻异地工作半年以上的在职职工，由用人单位办理，需提供身份证，异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明或工作合同任选其一）;

　　② 灵活就业职工医保在职人员或居民医保参保人员，因外出务工或就业创业办理异地就医备案时，需提供身份证和居住证；

　　5. 大学生异地就医、女职工因生育在省内异地就医

　　(1) 参加我市居民医保的大学生，在省内异地联网的定点医疗机构住院时，无需备案审核，即时享受直接结算服务。执行参保地本地就医待遇标准。

　　(2) 参加我市生育保险的女职工因生育需在省内异地联网定点医疗机构住院的，享受免申即享的自动备案和直接结算服务，执行参保地本地就医待遇标准。